1. Quyền lợi của người lao động tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên

Căn cứ điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Hiện nay, 06 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng; tuy nhiên, theo Nghị quyết về Dự toán ngân sách nhà nước năm 2023 thì từ ngày 01/7/2023, 06 tháng lương cơ sở là 10.800.000 đồng.

Lưu ý: Số tiền cùng chi trả là số tiền người tham gia bảo hiểm y tế phải đóng. Ví dụ: Trường hợp tiền khám bệnh, chữa bệnh là 10.000.000 đồng, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% (8.000.000 đồng) thì số tiền cùng chi trả là 2.000.000 đồng (20%).

Bảng tính các khoản hưởng, trợ cấp bảo hiểm xã hội tính theo lương cơ sở hiện hành và mức từ ngày 01/7/2023

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2023

2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên

Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định nêu trên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.